F.1 - 36





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  DUSUN PUHUN

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. 475 / 015 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 1 7 2 0 4 2 7 0 9 1 1 0 0 2 9
2. Nama Kepala Keluarga
  SUKARNA
3. Alamat
  DUSUN PUHUN
 RT
019
 RW
003
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN PUHUN
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 1 7 2 0 4 2 7 0 9 8 0 0 0 1 2
5. Nama Lengkap
SUKARNA
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
6
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah
  DUSUN PAHING
RT
007
RW
003
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN PAHING
    a. Desa/Kelurahan
  KARANGMUNCANG
c. Kabupaten/Kota
  KUNINGAN
    b. Kecamatan
  CIGANDAMEKAR
d. Provinsi
  JAWA BARAT
      Kode Pos
4 5 5 5 6
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
1
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
3
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 1 7 2 0 4 2 7 0 9 8 0 0 0 1 2   SUKARNA    
2       
3       
4       
5       

 

    Kalimanggiskulon, 29 April 2025

Kecamatan Kalimanggis

 

 


...........................................

Sekretaris Desa Kalimanggiskulon

 

 


DAHRONI

Pemohon

 

 


SUKARNA