| DATA DAERAH ASAL |
|
|
| 1. |
Nomor Kartu Keluarga |
| 3 |
2 |
0 |
8 |
2 |
7 |
0 |
4 |
0 |
2 |
0 |
6 |
2 |
1 |
7 |
6 |
|
| 2. |
Nama Kepala Keluarga |
|
| 3. |
Alamat |
|
| |
|
|
|
| |
|
a. Desa/Kelurahan |
|
c. Kabupaten/Kota |
|
| |
|
b. Kecamatan |
|
d. Provinsi |
|
| |
|
|
Kode Pos |
|
Telepon |
|
| 4. |
NIK Pemohon |
| 3 |
2 |
0 |
8 |
2 |
7 |
4 |
5 |
0 |
1 |
9 |
9 |
0 |
0 |
0 |
4 |
|
| 5. |
Nama Lengkap |
|
| |
|
|
| DATA KEPINDAHAN |
|
|
| 1. |
Alasan Pindah |
|
1. Pekerjaan |
3. Keamanan |
5. Perumahan |
7. Lainnya (sebutkan) |
| |
|
|
2. Pendidikan |
4. Kesehatan |
6. Keluarga |
|
| 2. |
Alamat Tujuan Pindah |
| JL. ANGGREK ROSLIANA F2 NO. 83 |
|
RT |
|
RW |
|
|
| |
|
|
| Dusun/Dukuh/Kampung |
| JL. ANGGREK ROSLIANA F2 NO. 83 |
|
|
| |
|
a. Desa/Kelurahan |
|
c. Kabupaten/Kota |
|
| |
|
b. Kecamatan |
|
d. Provinsi |
|
| |
|
|
Kode Pos |
|
Telepon |
|
| 3. |
Jenis Kepindahan |
|
1. Kepala Keluarga |
3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga |
| |
|
|
2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. |
4. Anggota Keluarga |
| 4. |
Status KK bagi yang tidak pindah |
|
1. Numpang KK |
2. Membuat KK Baru |
3. Nomor KK Tetap |
|
| 5. |
Status KK bagi yang pindah |
|
1. Numpang KK |
2. Membuat KK Baru |
3. Nomor KK Tetap |
|
| 6. |
Keluarga yang pindah |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|