F.1 - 26





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  DUSUN MANIS

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 475 / 026 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 2 0 8 1 0 2 9 0 7 1 3 0 0 0 5
2. Nama Kepala Keluarga
  SARMINI
3. Alamat
  DUSUN MANIS
 RT
005
 RW
001
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN MANIS
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 2 0 8 1 0 6 2 1 1 9 8 0 0 0 3
5. Nama Lengkap
VIRGIN WINEKA NIRMALA
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
7
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga IKUT SUAMI
2. Alamat Tujuan Pindah
  BLOK AHAD
RT
007
RW
007
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  BLOK AHAD
    a. Desa/Kelurahan
  CIKIJING
c. Kabupaten/Kota
  MAJALENGKA
    b. Kecamatan
  CIKIJING
d. Provinsi
  JAWA- BARAT
      Kode Pos
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
4
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 2 0 8 1 0 6 2 1 1 9 8 0 0 0 3   VIRGIN WINEKA NIRMALA    
2       
3       
4       
5       

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.
   
Kalimanggiskulon, 23 Juni 2025

 

 

 

 

 

 

 

 
Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Sekretaris Desa Kalimanggiskulon

 

 

DAHRONI