F.1 - 26





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  DUSUN KLIWON

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 475 / 009 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 2 0 8 2 7 0 3 0 6 0 8 0 0 1 6
2. Nama Kepala Keluarga
  DAHLAN
3. Alamat
  DUSUN KLIWON
RT
030
 RW
005
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN KLIWON
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 2 0 8 2 7 1 5 0 8 0 2 0 0 0 3
5. Nama Lengkap
AAN HIDAYAT
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
7
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga IKUT ISTRI
2. Alamat Tujuan Pindah
  KP.BUGELALIS
RT
002
RW
002
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  KP.BUGELALIS
    a. Desa/Kelurahan
  MARGASARI
c. Kabupaten/Kota
  TASIKMALAYA
    b. Kecamatan
  CIAWI
d. Provinsi
  JAWA- BARAT
      Kode Pos
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
1
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 2 0 8 2 7 1 5 0 8 0 2 0 0 0 3   AAN HIDAYAT    
2       
3       
4       
5       

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.
   
Kalimanggiskulon, 14 Maret 2025

 

 

 

 

 

 

 

 
Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Sekretaris Desa Kalimanggiskulon

 

 

DAHRONI