F.1 - 26





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  DUSUN PAHING

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 475 / 008 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 2 0 8 2 7 1 6 0 7 1 3 0 0 0 4
2. Nama Kepala Keluarga
  ANDI
3. Alamat
  DUSUN PAHING
 RT
012
 RW
002
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN PAHING
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 2 0 8 2 7 1 0 0 4 8 6 0 0 0 3
5. Nama Lengkap
ANDI
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
7
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga IKUT SUAMI
2. Alamat Tujuan Pindah
  DUSUN NEGLA
RT
008
RW
015
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN NEGLA
    a. Desa/Kelurahan
  NEGLA
c. Kabupaten/Kota
  BREBES
    b. Kecamatan
  LOSARI
d. Provinsi
  JAWA TENGAH
      Kode Pos
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
2
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
3
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 2 0 8 2 7 1 0 0 4 8 6 0 0 0 3   ANDI    
2 3 3 2 9 1 2 6 8 0 7 9 1 0 0 0 2   SUPI    
3 3 2 0 8 2 7 0 5 0 8 1 3 0 0 0 3   RIFKY ALDRIANSYAH    
4 3 2 0 8 2 7 2 3 0 7 1 9 0 0 0 1   KRISTIAN NATA NAEL    
5       

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.
   
Kalimanggiskulon, 05 Maret 2025

 

 

 

 

 

 

 

 
Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Sekretaris Desa Kalimanggiskulon

 

 

DAHRONI