F.1 - 26





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  WAGE

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 475 / 007 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 2 0 8 1 1 1 0 0 7 1 8 0 0 0 1
2. Nama Kepala Keluarga
  ASEP SAEPUDIN
3. Alamat
  WAGE
 RT
021
 RW
004
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  WAGE
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 2 0 8 2 7 1 6 0 2 9 2 0 0 0 3
5. Nama Lengkap
ASEP SAEPUDIN
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
1
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah
  JL,ARJUNA NO,42 KP,POS
RT
003
RW
006
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  JL,ARJUNA NO,42 KP,POS
    a. Desa/Kelurahan
  LEUWEUMG KOLOT
c. Kabupaten/Kota
  BOGOR
    b. Kecamatan
  CIBUNGBULANG
d. Provinsi
  JAWA BARAT
      Kode Pos
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
1
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 2 0 8 2 7 1 6 0 2 9 2 0 0 0 3   ASEP SAEPUDIN    
2       
3       
4       
5       

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.
   
Kalimanggiskulon, 06 Februari 2025

 

 

 

 

 

 

 

 
Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Sekretaris Desa Kalimanggiskulon

 

 

DAHRONI