F.1 - 26





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  WAGE

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 475 / 003 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 1 7 1 0 4 2 5 0 4 1 8 0 0 1 1
2. Nama Kepala Keluarga
  ICUK SUGIANTO
3. Alamat
  WAGE
 RT
024
 RW
004
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  WAGE
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 2 0 1 0 2 1 9 0 7 0 9 0 0 0 8
5. Nama Lengkap
AHZAMI ALFATHIR SOBARI
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
6
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah
  KP.TLAJUNG
RT
003
RW
002
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  KP.TLAJUNG
    a. Desa/Kelurahan
  WANAHERANG
c. Kabupaten/Kota
  BOGOR
    b. Kecamatan
  GUNUNG PUTRI
d. Provinsi
  JAWA-BARAT
      Kode Pos
1 6 9 6 5
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
4
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 2 0 1 0 2 1 9 0 7 0 9 0 0 0 8   AHZAMI ALFATHIR SOBARI    
2       
3       
4       
5       

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.
   
Kalimanggiskulon, 10 Januari 2025

 

 

 

 

 

 

 

 
Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Sekretaris Desa Kalimanggiskulon

 

 

DAHRONI