F.1 - 29





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  DUSUN MANIS

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. 475 / 033 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 2 0 8 2 7 0 4 0 2 0 6 0 1 0 8
2. Nama Kepala Keluarga
  SUKARYA
3. Alamat
  DUSUN MANIS
 RT
001
 RW
001
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN MANIS
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 2 0 8 2 7 5 4 0 1 0 0 0 0 0 3
5. Nama Lengkap
NORMA YUNITA
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
6
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah
  LEGOKK
RT
001
RW
001
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  LEGOKK
    a. Desa/Kelurahan
  LEGOK
c. Kabupaten/Kota
  KUNINGAN
    b. Kecamatan
  CIDAHU
d. Provinsi
  JAWA BARAT
      Kode Pos
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
4
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
3
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 2 0 8 2 7 5 4 0 1 0 0 0 0 0 3   NORMA YUNITA    
2       
3       
4       
5       

 

    Kalimanggiskulon, 16 Juli 2025

Petugas Registrasi / Desa
Kepala Desa Kalimanggiskulon

 

 

H. WAHIDI

 

 

 

 


Pemohon

 

 


NORMA YUNITA