F.1 - 29





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  DUSUN WAGE

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. 475 / 030 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 2 0 8 2 7 2 9 0 8 2 2 0 0 0 3
2. Nama Kepala Keluarga
  FITRI NURHASANAH
3. Alamat
  DUSUN WAGE
 RT
022
 RW
004
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN WAGE
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 2 0 8 2 7 6 2 0 1 9 8 0 0 0 2
5. Nama Lengkap
FITRI NURHASANAH
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
7
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga IKUT SUAMI
2. Alamat Tujuan Pindah
  DUSUN WAGE
RT
016
RW
004
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN WAGE
    a. Desa/Kelurahan
  KALIMANGGISWETAN
c. Kabupaten/Kota
  KUNINGAN
    b. Kecamatan
  KALIMANGGIS
d. Provinsi
  JAWA- BARAT
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
1
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 2 0 8 2 7 6 2 0 1 9 8 0 0 0 2   FITRI NURHASANAH    
2 3 2 0 8 2 7 6 3 0 6 1 7 0 0 0 1   AZZAHRA PUTRI FITRIYANI    
3       
4       
5       

 

    Kalimanggiskulon, 09 Juli 2025

Petugas Registrasi / Desa
Kepala Desa Kalimanggiskulon

 

 

H. WAHIDI

 

 

 

 


Pemohon

 

 


FITRI NURHASANAH