F.1 - 29





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  WAGE

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. 475 / 025 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 2 0 8 2 7 0 9 0 6 2 0 0 0 0 6
2. Nama Kepala Keluarga
  TAOPIK
3. Alamat
  WAGE
 RT
024
 RW
004
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  WAGE
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 2 0 8 2 7 1 5 0 9 9 7 0 0 0 2
5. Nama Lengkap
TAOPIK
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
5
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah
  DUSUN PAHING
RT
009
RW
002
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN PAHING
    a. Desa/Kelurahan
  PAMIJAHAN
c. Kabupaten/Kota
  KUNINGAN
    b. Kecamatan
  CIAWIGEBANG
d. Provinsi
  JAWA BARAT
      Kode Pos
4 5 5 9 1
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
2
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
3
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 2 0 8 2 7 1 5 0 9 9 7 0 0 0 2   TAOPIK    
2 3 2 0 8 1 0 5 9 0 5 9 9 0 0 0 2   NENG YESI    
3 3 2 0 8 2 7 5 8 1 0 2 1 0 0 0 1   ARIA CHINTYA ZAHRA    
4 3 2 0 8 2 7 0 9 0 5 2 3 0 0 0 1   MUHAMMAD ARFAN HIDAYAT    
5       

 

    Kalimanggiskulon, 20 Juni 2025

Petugas Registrasi / Desa
Kepala Desa Kalimanggiskulon

 

 

H. WAHIDI

 

 

 

 


Pemohon

 

 


TAOPIK