F.1 - 29





Provinsi :
3 2
  *)
  Jawa Barat
Kabupaten/Kota :
0 8
  *)
  Kuningan
Kecamatan :
2 7
  *)
  Kalimanggis
Desa/Kelurahan :
2 0 0 1
  *)
  Kalimanggiskulon
Dusun/Dukuh/Kampung :
  DUSUN PAHING

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI
Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. 475 / 018 /Pem-Kpddkn.

DATA DAERAH ASAL    
1. Nomor Kartu Keluarga
3 2 0 8 2 7 1 9 0 3 2 5 0 0 0 2
2. Nama Kepala Keluarga
  DITA DHAMAYANTI
3. Alamat
  DUSUN PAHING
 RT
010
 RW
002
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  DUSUN PAHING
    a. Desa/Kelurahan
  Kalimanggiskulon
c. Kabupaten/Kota
  Kuningan
    b. Kecamatan
  Kalimanggis
d. Provinsi
  Jawa Barat
      Kode Pos
4 5 5 9 4
Telepon
                       
4. NIK Pemohon
3 2 0 8 2 7 6 5 0 6 9 8 0 0 0 2
5. Nama Lengkap
DITA DHAMAYANTI
     
DATA KEPINDAHAN    
1. Alasan Pindah
6
1. Pekerjaan    3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
      2. Pendidikan    4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah
  CIFINANG JAGAL
RT
004
RW
016
     
Dusun/Dukuh/Kampung
  CIFINANG JAGAL
    a. Desa/Kelurahan
  CIPINANG
c. Kabupaten/Kota
  JAKARTA TIMUR
    b. Kecamatan
  PULOGADUNG
d. Provinsi
  DKI JAKARTA
      Kode Pos
1 3 2 4 0
Telepon
                       
3. Jenis Kepindahan
2
1. Kepala Keluarga 3. Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
      2. Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Kel. 4. Anggota Keluarga
4. Status KK bagi yang tidak pindah
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
5. Status KK bagi yang pindah
2
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap  
6. Keluarga yang pindah          
               
NO. NIK NAMA MASA BERLAKU
KTP S/D		 SHDK
1 3 2 0 8 2 7 6 5 0 6 9 8 0 0 0 2   DITA DHAMAYANTI    
2 3 2 0 8 2 7 1 0 0 3 2 5 0 0 0 4   MUHAMMAD RANUSAGARA BIMANTAARA    
3       
4       
5       

 

    Kalimanggiskulon, 14 Mei 2025

Petugas Registrasi / Desa
Kepala Desa Kalimanggiskulon

 

 

H. WAHIDI

 

 

 

 


Pemohon

 

 


DITA DHAMAYANTI