Pemerintah Desa / Kelurahan : Kalimanggiskulon   Ket : Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan
Kecamatan : Kalimanggis       Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten / Kota : Kuningan       Lembar 3 Untuk Desa / Kelurahan
            Lembar 4 Untuk Kecamatan
Kode Wilayah : 3208272001        

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No : 474.13/ 019 /Pemdes/2025

Nama Kepala Keluarga :
  SUCHARSA
Nomor Kepala Keluarga :
  3208270402061274
  J E N A Z A H
   1. NIK :
  3208274510620002
   2. Nama Lengkap :
  WATNI
   3. Jenis Kelamin :
2
1. Laki - Laki 2. Perempuan
   4. Tanggal Lahir :
Tgl
05
Bulan
10
Tahun
1962
Umur
62
   5. Tempat Lahir :
  KUNINGAN
   6. Agama :
1
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
   7. Pekerjaan :
2
  MENGURUS RUMAH TANGGA
   8. Alamat :
  DUSUN WAGE RT.022 RW.004
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
   9. Anak Ke :
3
   10. Tanggal Kematian :
Tgl
12
Bulan
07
Tahun
2025
   11. Pukul :
13:15 WIB
   12. Sebeb Kematian :
2
1. Sakit Biasa Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
  4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
   13. Tempat Kematian :
  RUMAH SAKIT
   14. Yang Menerangkan :
1
1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
  A Y A H
   1. NIK :
  
   2. Nama Lengkap :
  KARTA
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
Bulan
Tahun
   4. Pekerjaan :
0
  
   5. Alamat :
  
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  I B U
   1. NIK :
  
   2. Nama Lengkap :
  RUSWI
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
Bulan
Tahun
   4. Pekerjaan :
0
  
   5. Alamat :
  
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  PELAPOR
   1. NIK :
  3208270808490002
   2. Nama Lengkap :
  SUCHARSA
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
08
Bulan
08
Tahun
1949
Umur
76
   4. Pekerjaan :
88
  WIRASWASTA
   5. Alamat :
  DUSUN WAGE RT.022 RW.004
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  SAKSI I
   1. NIK :
  3208271610670001
   2. Nama Lengkap :
  KARYADI
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
16
Bulan
10
Tahun
1967
Umur
57
   4. Pekerjaan :
85
  PERANGKAT DESA
   5. Alamat :
  DUSUN WAGE RT. 021 RW. 004
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  SAKSI II
   1. NIK :
  3208271206760007
   2. Nama Lengkap :
  MAHPUDIN
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
12
Bulan
06
Tahun
1976
Umur
49
   4. Pekerjaan :
85
  PERANGKAT DESA
   5. Alamat :
  DUSUN PUHUN RT. 018 RW. 003
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat

Kalimanggiskulon, 16 Juli 2025
Kepala Desa Kalimanggiskulon

 

 

H. WAHIDI