Pemerintah Desa / Kelurahan : Kalimanggiskulon   Ket : Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan
Kecamatan : Kalimanggis       Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten / Kota : Kuningan       Lembar 3 Untuk Desa / Kelurahan
            Lembar 4 Untuk Kecamatan
Kode Wilayah : 3208272001        

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No : 474.13/ 018 /Pemdes/2025

Nama Kepala Keluarga :
  UKAN
Nomor Kepala Keluarga :
  3208270402061891
  J E N A Z A H
   1. NIK :
  3208271606530003
   2. Nama Lengkap :
  UKAN
   3. Jenis Kelamin :
1
1. Laki - Laki 2. Perempuan
   4. Tanggal Lahir :
Tgl
16
Bulan
06
Tahun
1953
Umur
72
   5. Tempat Lahir :
  KUNINGAN
   6. Agama :
1
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
   7. Pekerjaan :
9
  PETANI/PEKEBUN
   8. Alamat :
  DUSUN PUHUN RT. 015 RW. 003
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
   9. Anak Ke :
3
   10. Tanggal Kematian :
Tgl
20
Bulan
09
Tahun
2022
   11. Pukul :
00:30 WIB
   12. Sebeb Kematian :
1
1. Sakit Biasa Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
  4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
   13. Tempat Kematian :
  RUMAH
   14. Yang Menerangkan :
4
1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
  A Y A H
   1. NIK :
  
   2. Nama Lengkap :
  NASUHI
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
Bulan
Tahun
   4. Pekerjaan :
0
  
   5. Alamat :
  
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  I B U
   1. NIK :
  
   2. Nama Lengkap :
  ENAR
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
Bulan
Tahun
   4. Pekerjaan :
0
  
   5. Alamat :
  
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  PELAPOR
   1. NIK :
  3208272902920004
   2. Nama Lengkap :
  ANO
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
29
Bulan
02
Tahun
1992
Umur
33
   4. Pekerjaan :
19
  BURUH HARIAN LEPAS
   5. Alamat :
  DUSUN PUHUN RT. 015 RW. 003
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  SAKSI I
   1. NIK :
  3208271610670001
   2. Nama Lengkap :
  KARYADI
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
16
Bulan
10
Tahun
1967
Umur
57
   4. Pekerjaan :
85
  PERANGKAT DESA
   5. Alamat :
  DUSUN PUHUN RT. 017 RW. 003
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  SAKSI II
   1. NIK :
  3208271304700002
   2. Nama Lengkap :
  SARMAD
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
13
Bulan
04
Tahun
1970
Umur
55
   4. Pekerjaan :
85
  PERANGKAT DESA
   5. Alamat :
  DUSUN PUHUN RT. 018 RW. 003
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat

Kalimanggiskulon, 23 Juni 2025
Kepala Desa Kalimanggiskulon

 

 

H. WAHIDI