Pemerintah Desa / Kelurahan : Kalimanggiskulon   Ket : Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan
Kecamatan : Kalimanggis       Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten / Kota : Kuningan       Lembar 3 Untuk Desa / Kelurahan
            Lembar 4 Untuk Kecamatan
Kode Wilayah : 3208272001        

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No : 474.13/ 006 /Pemdes/2025

Nama Kepala Keluarga :
  UJANG
Nomor Kepala Keluarga :
  3208270402062188
  J E N A Z A H
   1. NIK :
  3208270603480001
   2. Nama Lengkap :
  UJANG
   3. Jenis Kelamin :
1
1. Laki - Laki 2. Perempuan
   4. Tanggal Lahir :
Tgl
06
Bulan
03
Tahun
1948
Umur
77
   5. Tempat Lahir :
  KUNINGAN
   6. Agama :
1
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
   7. Pekerjaan :
1
  BELUM/TIDAK BEKERJA
   8. Alamat :
  DUSUN KLIWON RT 032 RW.005
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
   9. Anak Ke :
1
   10. Tanggal Kematian :
Tgl
10
Bulan
04
Tahun
2025
   11. Pukul :
08:28 WIB
   12. Sebeb Kematian :
3
1. Sakit Biasa Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
  4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
   13. Tempat Kematian :
  RUMAH SAKIT
   14. Yang Menerangkan :
1
1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
  A Y A H
   1. NIK :
  
   2. Nama Lengkap :
  ATAM
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
Bulan
Tahun
   4. Pekerjaan :
0
  
   5. Alamat :
  
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  I B U
   1. NIK :
  
   2. Nama Lengkap :
  RAPI
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
Bulan
Tahun
   4. Pekerjaan :
0
  
   5. Alamat :
  
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  PELAPOR
   1. NIK :
  3208271912980001
   2. Nama Lengkap :
  SUKRON MA'MUN
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
19
Bulan
12
Tahun
1998
Umur
26
   4. Pekerjaan :
19
  BURUH HARIAN LEPAS
   5. Alamat :
  DUSUN PAHING RT.007 RW.002
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  SAKSI I
   1. NIK :
  3208271610670001
   2. Nama Lengkap :
  KARYADI
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
16
Bulan
10
Tahun
1967
Umur
57
   4. Pekerjaan :
85
  PERANGKAT DESA
   5. Alamat :
  DUSUN PUHUN RT. 017 RW. 003
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat
  SAKSI II
   1. NIK :
  3208271304700002
   2. Nama Lengkap :
  SARMAD
   3. Tanggal Lahir / Umum :
Tgl
13
Bulan
04
Tahun
1970
Umur
55
   4. Pekerjaan :
85
  PERANGKAT DESA
   5. Alamat :
  DUSUN PUHUN RT. 018 RW. 003
   
a. Desa/Keluarahan
  Kalimanggiskulon
  c. Kab/Kota
  Kuningan
b. Kecamatan
  Kalimanggis
  d. Provinsi
  Jawa Barat

Kalimanggiskulon, 14 April 2025
Kepala Desa Kalimanggiskulon

 

 

H. WAHIDI